№                от                .

ЗАЯВКА 1
физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности)
1.  	.
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Зарегистрирован(а)  

	.
(индекс, адрес)
4. Фактический адрес проживания  

	.
(индекс, адрес)
5. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность 2 энергопринимающих устройств 
Максимальная мощность2 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных)	В том числе:	
	Максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств	Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств	
 кВт	             В3	кВт	    В3        кВ3	        кВт        кВт	               В3	

						
7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

					
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности):
	.

Документы (приложения) к заявке на технологическое присоединение:
(отметить представленные документы)
	Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на ЭПУ.
Для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение ЭПУ потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства.
В случае долевого участия в правах на присоединяемый объект – письменное согласие всех участников долевой собственности данного имущества на оформление документов о технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества.	
	Копия паспорта гражданина РФ или иного документа, удостоверяющего личность.	
	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН заявителя)	
	Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.	
	постановление о присвоении адреса (из сельсовета, если адрес отсутствует в правоустанавливающих документах или не совпадает)	
	копия существующего договора энергоснабжения (для подачи документов на увеличение мощности)	
	Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) – в случае технологического присоединения нежилых помещений, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства.	
	Справка о количестве земельных участков, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве владельцев земельных участков, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством РФ, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый земельный участок в соответствии с решением общего собрания членов садоводческого или огороднического товарищества - в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества.	
	План расположения энергопринимающих устройств (ЭПУ), которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации. План содержит сведения о географическом расположении участка, на котором находятся (будут находиться) ЭПУ.	
	Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя.	
	Перечень и мощность ЭПУ, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.	

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
	
(подпись)	

“		”		20		г.