№                от               _
                             ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью 
до 150 кВт включительно
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)                                                                                                                                  . 
Дата внесения записи в реестр 1                                                                                              .
3.  Юридический адрес:                                                                                                                                                            .
(индекс, адрес)
Фактический адрес:                                                                                                                                                                  .
(индекс, адрес)

Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 
Максимальная мощность3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных)	В том числе:	
	Максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств	Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств	
 кВт	             кВ(4)	кВт	             кВ4	                кВт	               кВ4	

						

6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)                                                                                  .
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Документы (приложения) к заявке на технологическое присоединение:
(отметить представленные документы)
	План расположения энергопринимающих устройств (ЭПУ), которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации. План содержит сведения о географическом расположении участка, на котором находятся (будут находиться) ЭПУ. 	
	Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя.	
	Перечень и мощность ЭПУ, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.	
	Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на ЭПУ.
Для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение ЭПУ потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства.
В случае долевого участия в правах на присоединяемый объект – письменное согласие всех участников долевой собственности данного имущества на оформление документов о технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества.	
	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц)
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей)	
	Копия паспорта гражданина РФ или иного документа, удостоверяющего личность (в случае, если заявителем выступает индивидуальный предприниматель или физическое лицо).	
	Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.	
	Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) – в случае технологического присоединения нежилых помещений, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства.	
	Справка о количестве земельных участков, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве владельцев земельных участков, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством РФ, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый земельный участок в соответствии с решением общего собрания членов садоводческого или огороднического товарищества - в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества.	
	Подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) или протокол разногласий к проекту договора, форма которого размещена (опубликована) гарантирующим поставщиком на своем сайте в сети «Интернет» (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) с гарантирующим поставщиком).	
	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) и идентификационный номер налогоплательщика - для индивидуальных предпринимателей, 
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) - для юридических лиц.	
	Карта партнера - реквизиты для заключения договора, заверенные печатью заявителя (на отдельном листе) - для юридических лиц.	
Руководитель организации (Заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.