№                от               _
                            ЗАЯВКА 1
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение энергопринимающих устройств

1.  
(полное наименование заявителя – юридического лица;
	.
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)                                                                                                                              .
Дата внесения записи в реестр 2                                                                               .
Паспортные данные 3: серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.

3. Юридический адрес                                                                                                                                                                                .
(индекс, адрес)

фактический адрес                                                                                                                                                                        .	(индекс, адрес)
4. В связи с                                                                                                                                                                            .
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение категории надежности электроснабжения и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение                                                                                                              ,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств  
(описание существующей сети для присоединения,
	.
максимальной мощности (дополнительно или вновь) или (и) планируемых точек присоединения)

6. Максимальная мощность 4 энергопринимающих устройств 

Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных)	В том числе:	
	Распределение по точкам присоединения	Максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств	Максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств	
 кВт	          кВ	 Точка присоединения	  кВт	кВт	         кВ       	            кВт          	             кВ             	

								

7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов		кВА	
(не требует заполнения заявителями, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт)

8. Количество и мощность генераторов	           	.	
(не требует заполнения заявителями, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт)

9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств 6:

I категория                   кВт              II категория                   кВт                 III категория                   кВт

10. Заявляемый характер нагрузки (для генераторов – возможная скорость набора или снижения нагрузки) и наличие нагрузок, искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих несимметрию напряжения в точках присоединения 7                                                                                                                                                                .
11. Величина и обоснование величины технологического минимума (для генераторов)                                                                                                
                                                                                                                                                                                               . 
(не требует заполнения заявителями, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт)
12. Необходимость наличия технологической и (или) аварийной брони 8  

(не требует заполнения заявителями, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт)
Величина и обоснование технологической и аварийной брони                                                                                  .
13. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемое поэтапное распределение максимальной мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					
14. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Заявители, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт, пункты 7, 8, 11 и 12 настоящей заявки не заполняют.

ДОКУМЕНТЫ (ПРИЛОЖЕНИЯ) к заявке на технологическое присоединение (отметить представленные документы):
	План расположения энергопринимающих устройств (ЭПУ), которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации. План содержит сведения о географическом расположении участка, на котором находятся (будут находиться) ЭПУ. 	
	Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя.	
	Перечень и мощность ЭПУ, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.	
	Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на ЭПУ.
Для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение ЭПУ потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства.
В случае долевого участия в правах на присоединяемый объект – письменное согласие всех участников долевой собственности данного имущества на оформление документов о технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества.	
	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц)
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей)	
	Копия паспорта гражданина РФ или иного документа, удостоверяющего личность (в случае, если заявителем выступает индивидуальный предприниматель или физическое лицо).	
	Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.	
	Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) – в случае технологического присоединения нежилых помещений, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства.	
	Справка о количестве земельных участков, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве владельцев земельных участков, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством РФ, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый земельный участок в соответствии с решением общего собрания членов садоводческого или огороднического товарищества - в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества.	
	Подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) или протокол разногласий к проекту договора, форма которого размещена (опубликована) гарантирующим поставщиком на своем сайте в сети «Интернет» (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) с гарантирующим поставщиком).	
	Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС) - для физических лиц, 
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) и идентификационный номер налогоплательщика - для индивидуальных предпринимателей, 
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) - для юридических лиц.	

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.