Приложение 1 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

УВЕДОМЛЕНИЕ
о факте совершения суицида несовершеннолетним

Начальнику	
(наименование территориального органа внутренних дел)	
(специальное звание)	
(Ф.И.О.)	

Председателю
 КДНиЗП _________________________ (регион, муниципальный район)
___________________________
(Ф.И.О.)

Довожу до Вашего сведения, что «___»_______20 __ года выявлен факт совершения суицида несовершеннолетним __________________________________________________________________________.
Дата обнаружения: (число, месяц, год, время):______________________________________________________
Ориентировочное время суицида:________________________________________________________________
Район, город, населенный пункт проживания:______________________________________________________
Район, город, населенный пункт совершения:_______________________________________________________
Место совершения: (квартира, дом, сарай, другие - указать):__________________________________________
ФИО несовершеннолетнего (полностью):__________________________________________________________
Дата рождения:________________________________________________________________________________
Пол: мужской______________женский________, возраст:____________________________________________
Категория: учащийся общеобразовательной организации:_____, для детей с ОВЗ____, интернатного типа_____, гимназии ______, лицея ______, вечерней______, профессиональной ОО_____, студент вуза ____, проживает в общежитии ____, работающий______, не работающий____, сирота____, с ОВЗ____, инвалид_____, опекаемый______, находящийся в социально опасном положении___________________________________________________________________________________
Иное_________________________________________________________________________________________
Состоял на учете: в образовательной организации ______, ТОВД______, у врача-психиатра*________, у врача-нарколога*______, имел физические (врожденные, приобретенные) дефекты*__________________, имелись признаки беременности* ____, криминального аборта*____, другое__________________________________________________
Статус семьи: внешне благополучная_________, находящаяся в социально опасном положении_______________, имеет жилье_____, не имеет жилья_____, проживает в данной местности до 2 лет_____, проживает постоянно____, имеет статус беженца, вынужденного переселенца__________, семья полная___________, неполная_____(причины: одинокий родитель____, развод_____, смерть одного из родителей), малообеспеченная____, многодетная__________________________________________________________________________________
Иное_________________________________________________________________________________________
Категория родителей: один из родителей: отчим_______, мачеха________; злоупотребляет спиртными напитками_____; употребляет наркотические вещества____; находится___/ вернулся____из мест лишения свободы; пенсионер(ы)____, инвалид(ы)____, безработны(й/е)________________________________________
Место (сфера) работы: мать:______________________, отец:__________________________________________
Иное_________________________________________________________________________________________
Вид суицида: групповой_________________________, одиночный_____________________________________ 
Ранее имели место попытки суицида ранее высказывал намерение совершить суицид (попытку суицида)_____________________________________________________________________________________
Суициду предшествовала конфликтная ситуация: с педагогами__________, со сверстниками____, с родителями____, другими родственниками____, соседями____, иное (охарактеризовать) _____________________________________________________________________________________________
Характеристика подростка по месту жительства/учебы: положительная________/_____, удовлетворительная___________________/_____, неудовлетворительная________________/______________
Наличие негативных поведенческих проявлений: страх______, угнетенность______, озлобленность_____, иные (охарактеризовать)_____________________________________________
В состоянии опьянения: алкогольного___________________, наркотического___________________________ 
Наличие записки:_____________, ее содержание:___________________________________________________

________________                                      __________________             _________________________
   должность                                                              подпись                                            ФИО

Примечание: положительный ответ на вопрос уведомления отмечается значком «V», отрицательный - значком «-», в случае отсутствия сведений - значком «?».
*3аполняется по согласованию с  медицинской организацией.
Приложение 2 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

Журнал регистраций сообщений
о суицидах и суицидальных попытках несовершеннолетних

№  п/п	Дата и время поступления сигнала	От кого поступил сигнал (организация, Ф.И.О. ответственного лица, гражданина)	Ф.И.О. специалиста, принявшего сигнал	Сведения
о несовершеннолетнем	Обстоятельства чрезвычайного происшествия	Принятые меры	
							Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Приложение 3 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

Информация
об оказании помощи семьям, детям и подросткам из ближайшего окружения несовершеннолетнего с завершенным суицидом

№ п/п	Наименование показателя	Значение	
1	Количество несовершеннолетних, совершивших суицид*		
2	Количество детей и подростков из ближайшего окружения  несовершеннолетнего с завершенным суицидом, получивших специализированную медицинскую помощь, в том числе:		
	в условиях стационара		
	взятых на «Д» учет		
	взятых на консультативное наблюдение		
3	Количество детей и подростков из ближайшего окружения  несовершеннолетнего с завершенным суицидом, в отношении которых организована психолого-педагогическая помощь в образовательной организации, в том числе:		
	профилактические занятия в классе (группе), где обучается несовершеннолетний (в случае письменного отказа родителей несовершеннолетнего от сихолого-педагогической помощи)		
	индивидуальные занятия с педагогом-психологом по профилактике суицидальных рисков		
	психолого-педагогическое консультирование		
	включение в социально значимую деятельность		
4	Количество детей и подростков из ближайшего окружения  несовершеннолетнего с завершенным суицидом /членов семьи несовершеннолетнего с завершенным суицидом в отношении которых предоставлены социально-психологические, социально-педагогические и иные услуги в организациях социального обслуживания:		
	социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений		
	оказание консультационной психологической помощи		
	социально-педагогическая помощь		
	иные услуги		
5	Количество детей и подростков из ближайшего окружения  несовершеннолетнего с завершенным суицидом /членов семьи несовершеннолетнего с завершенным суицидом в отношении которых оказано содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей в рамках получения срочных социальных услуг		
Примечание: Информация предоставляется в рамках полномочий. 
* По данным ведомства.
Приложение 4 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

Характеристика
_________________________________(ФИО),_________г.р., обучающегося
___________________________(класс/группа, учреждение), проживающего
по адресу_______________________________________________________

При подготовке характеристики несовершеннолетнего, совершившего суицид, необходимо указать следующие данные при наличии соответствующих сведений (с учетом заполненного уведомления, в целях уточнения и детализации информации):
с какого времени обучается в данном учреждении, классе/группе; статус семьи, с кем проживает, кто является референтным лицом,
выполнение родителями обязанностей по содержанию, обучению, воспитанию несовершеннолетнего, взаимоотношения с родителями, другими членами семьи, стиль семейного воспитания;
обеспеченность необходимыми для удовлетворения потребностей развития ребенка предметами;
имелись ли в ближайшем окружении случаи тяжелой болезни, смерти, суицида, попыток суицида;
соблюдение учебной дисциплины (пропуски без уважительной причины, поведение на уроках, вне уроков, выполнение домашнего задания);
уровень овладения знаниями, наличие трудностей в обучении, мотивация к учебе, предпочтение учебным предметам, видам учебной деятельности;
наличие трудностей в социализации, увлечения, внеурочная занятость; особенности характера;
наличие друзей, в том числе противоположного пола, взаимоотношения с обучающимися, педагогами, соседями. Референтное лицо вне семьи;
физическое и психическое развитие (по возрасту, имеет отклонения от нормы, какие);
наличие вредных привычек;
принадлежность к субкультурным объединениям;
состояние на учете (в учреждении, ТОВД, КДНиЗП, у врача-психиатра, у врача-нарколога), основание для постановки, год постановки.
___________________________________
Примечание: Возможно указание иной информации, указывающей на предположительные причины антивитального поведения подростка.
Приложение 5 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

Начальнику	
(наименование территориального органа внутренних дел)	
(специально звание)	
(Ф.И.О.)	

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный (ая) по адресу:______________________________________________________________
Паспорт серия______№______ выданный__________________________________________________________
                                                                                          (дата) (наименование органа, выдавшего документ)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» даю согласие_____________________________________________________________
(наименование территориального органа внутренних дел) на обработку данных несовершеннолетнего(ей) из ближайшего окружения несовершеннолетнего с завершенным суицидом_______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного (ой) по адресу:______________________________________________________________
____________________паспорт серия ___________ № _______________________________________________
            (дата рождения)
_____________________________________________________________________________________________
                                       (наименование органа, выдавшего документ)
Свидетельство о рождении______________№__________________, выданное
_____________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребенка, включая, сбор, систематизацию, накопление, хранение и их пересылку в комиссию по делам несовершеннолетних, органы социальной защиты населения, учреждения здравоохранения и образования для оказания межведомственной помощи, в том числе психологической и психиатрической.
Персональные данные могут быть также использованы для изучения причин и условий, способствующих совершению суицидального поведения несовершеннолетних.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
_____________    __________________    _____________________________
         (дата)                    (подпись)                         (фамилия, имя, отчество)

Приложение 6 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

Мониторинг учета несовершеннолетних, совершивших суицид, 
на территории муниципального района _____________________________________
за ____________________20____ года

№ 	ФИО н/летнего, адрес и м/жительства	Дата рожд., возраст	Род занятий (обучающийся школы, СПО, работает, не учится и не работает и др.)	Статус несовершеннолетнего	Описание происшествия (указать, способ)	Причина	Факт совершения ранее суицидальных попыток, несуицидального самоповреждающего поведения 	Учет	
				д/дом	опекунская (приемная) семья			впервые	повт. (дата факта)	неоднократно (три и более)	СОП	контроль	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

* в столбцах 5,6,9- указать «+»
* в столбе 8 – указать «+» и прояснить: с/п – суицидальная попытка; н/с поведение – несуицидальное самоповреждающее поведение.

Приложение 7 к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Забайкальского края
от 19.05.2020 года № 4

Форма анализа факта суицида несовершеннолетнего

Все пункты обязательны для заполнения
Пункт	Ответ	
1. Общая информация	
Ф.И.О. несовершеннолетнего		
Дата рождения
Место учебы (класс/группа)		
Адрес проживания		
Категория учета (СОП, группа риска, норма)		
Дата совершения		
2. Характеристика случая	
Описание происшествия, обстоятельства		
Выявленные причины, условия, место		
Принятые меры по устранению причин и условий (беседа с законными представителями – прогноз поведения н/л; консультация психиатра, нарколога; устранение средств, способствовавших самоповреждению; педагогический консилиум; бдительное наблюдение за поведением; и т.д.)		
3. Характеристика семьи	
Полная (да/нет)		
Многодетная (да/нет)		
Опекунская (да/нет)		
Приемная (да/нет)		
Проживал(-ет) в семье с отчимом/мачехой (да/нет)		
Взаимоотношения в семье (доброжелательные/конфликтные; в состоянии развода, смерть родителей; злоупотребление ПАВ родителями и т.д.)		
Наличие хронической психопатологии у родителей (наблюдение у психиатра, нарколога)		
Является воспитанником учреждения для детей-сирот, детей оставшихся без попечения родителей		
Другое		
4. Характеристика несовершеннолетнего	
Состоял на учете у психиатра (да/нет).
Причина постановки на учет		
Состоял на учете у нарколога (да/нет).
Причина постановки на учет		
Состоял на учете в органах системы профилактики (указать какой: межведомственный либо ведомственный (какой).
Причина постановки на учет		
Состоял на учете в образовательной организации.
Причина постановки на учет		
Взаимоотношения в коллективе образовательной организации (принят/не принят)		
Наличие серьезных проблем в соматическом здоровье (инвалидность, выраженная потеря слуха, зрения и т.д.)		
Наблюдение за поведением н/л в образовательной организации, в быту (проявления эмоциональной нестабильности, агрессивности, лживости, конфликтности и т.д.) 		
Другое		
5. Результаты диагностики психолога	
Проективные методики		
Определение уровня тревоги		
Определение состояния депрессии		
Изучение самооценки		
Наличие акцентуированных черт характера (демонстративность, тревожность, замкнутость, импульсивность, ригидность, повышенная впечатлительность, ранимость и т.д.)		
Оценка суицидального риска
1. Наличие стресса (хронический или актуальный)	1.	
2. Симптомы (эмоциональные, поведенческие, когнитивные, самоповреждающие поведение, ПАВ)	2.	
3. План суицида (есть/нет, детализированность плана; время, место, средства)	3.	
4. Наличие факта суицида у родственников, ближайшего окружения	4.	
5. Наличие ранних суицидальных попыток	5. 	
6. Ресурсы (семья, друзья, хобби, планы на будущее и т.д.)	6.	
Поведение в конфликтной ситуации		
Другое		
6. Дальнейшая профилактическая работа	
Помощь психолога (если оказывалась ранее – отразить динамику и результаты)		
Медицинская помощь		
Иная помощь		
Составление плана индивидуальной профилактичекой работы (ИПР),ответственный специалист, планируемый результат и дата завершения сопровождения (стабилизация психоэмоционального состояния несовершеннолетнего, пережившего попытку суицида, мобилизация его физических, духовных, личностных, интеллектуальных ресурсов для выхода их кризисного состояния) 		

Подпись куратора случая, телефон __________________________________________________  ____________
                                                                                             ФИО                                                                 телефон

Подпись руководителя______________       __________________________________
                                                                                                     ( Ф.И.О.)

Дата заполнения формы __________________________________________________