Приложение 3
                                 к приказу от16.06.2023г. Об утверждении форм документов по оказанию платных медицинских услуг

СОГЛАШЕНИЕ       
об использовании медицинского изделия пациента 
при оказании медицинской услуги   

Медицинская организация ООО"МедЛайн", именуемая в дальнейшем МО, в лице главного врача Л.А.Терских, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) __________________________, паспорт серии _____ номер ______________ выдан ____________________________, проживающий(ая) по адресу: ___________________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:
1.	МО оказывает Пациенту следующие медицинские услуги ________.
2.	Медицинские услуги оказываются за счет средств __________________.
3.	Для оказания медицинских услуг Пациент предоставляет медицинские изделия, приобретенные им самостоятельно за свой счет, а именно:
Наименование 
медицинского изделия	Стоимость медицинского изделия	Остаточный срок годности	Дата получения
изделия МО	

				
3.Пациент обязан передать лечащему врачу МО медицинское изделие в целостной, не нарушенной упаковке и необходимой документацией в соответствии с актом приёма-передачи (Приложение № 1 к настоящему Соглашению).
Медицинское изделие должно быть зарегистрировано в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти. В противном случае применение медицинского изделия не допускается.
4. МО обязана использовать медицинское изделие с соблюдением всех правил эксплуатации данного медицинского изделия, а также всех санитарных норм.
5. С момента приемки медицинского изделия от пациента МО отвечает за сохранность этого медицинского изделия и правильное его использование.
6. Пациент обязан заполнить перед оказанием медицинской услуги  Предупреждение установленной формы об особых свойствах медицинского изделия, которые могут повлечь за собой его полную или частичную утрату (повреждение) и возможных последствиях для здоровья Пациента (Приложение № 2 к настоящему Соглашению).
7. МО обязана предупредить пациента о непригодности или недоброкачественности переданного Пациентом медицинского изделия и либо (на выбор пациента – нужное пациент должен отметить при подписании настоящего соглашения)
•	отменить выполнение медицинской услуги, 
•	использовать при оказании медицинской услуги другое медицинское изделие медицинской организации с предварительной или последующей (указать в течение какого сорока________) оплатой стоимости данного изделия Пациентом в случае, если медицинская помощь Пациенту предоставляется на платной основе.
8. В случае полной или частичной утраты (повреждения) медицинского изделия по вине МО, МО обязана компенсировать Пациенту убытки в соответствии с действующим законодательством.
9. МО освобождается от ответственности за полную или частичную утрату (повреждение) медицинского изделия, принятого им от Пациента, если Пациент предупрежден об особых свойствах медицинского изделия, которые могут повлечь за собой его полную или частичную утрату (повреждение) либо если указанные свойства материала (вещи) не могли быть обнаружены при надлежащей приемке медицинского изделия от Пациента.
10. МО освобождается от ответственности перед Пациентом за некачественное оказание медицинской услуги в случае, если это явилось следствием недостатков медицинского изделия, которые не могли быть  обнаружены при приемке медицинского изделия от Пациента, либо в случае, если Пациент был предупрежден об особых свойствах медицинского изделия, которые могут повлечь за собой его полную или частичную утрату (повреждение), однако принял решение об оказании медицинской услуги.

7. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
ИСПОЛНИТЕЛЬ                                           ЗАКАЗЧИК
ООО «МедЛайн»                                ФИО (Заказчик)__________________________
Юридический адрес:                             ________________________________________
655009 Республика Хакасия                     Телефон ________________________________
г.Абакан ул. Аскизская 220А, корпус 1          ________________________________________
Фактический адрес:                              Адрес места жительства___________________
655009 Республика Хакасия                      ________________________________________
г.Абакан ул. Аскизская 220А, корпус 1           ________________________________________
ИНН 1901081536                                  _________________________________________
КПП 190101001                                  ЗАКАЗЧИК_______________/_________________
ОГРН 1071901005164                           
Банковские реквизиты:                           
БИК 049514608                             
Абаканское отделение №8602 ПАО Сбербанк
Р/с 40702810871000001625
К/с 30101810500000000608
medlain-abakan@yandex.ru                      
М.П.

Приложение № 1 к соглашению 
Об использовании медицинского изделия Пациента 
при оказании медицинской услуги

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
Лечащий врач ____________ ФИО должность__________________ МО,  с одной стороны, и гражданин(ка) __________________________, паспорт серии _____ номер ______________ выдан ____________________________, проживающий(ая) по адресу: ___________________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, во исполнение соглашения об использовании медицинского изделия Пациента при оказании медицинской услуги составили настоящий акт о нижеследующем:
1.	Лечащий врач  принял от Пациента для оказания медицинских услуг ________ следующие медицинские изделия:

 Наименование медицинского изделия	Стоимость медицинского изделия	Остаточный срок годности	Дата получения
изделия МО	

				
2.	Медицинские изделия переданы в следующем состоянии:
№	Параметр (свойство)	Отметка о наличии или отсутствии	
1	Целостность упаковки		
2	Допустимость срока годности		
3	Целостность самого мед. изделия		
4	Видимые дефекты мед. изделия		
5	Документы, передаваемые вместе с медицинским изделием:
- регистрационное удостоверение
- технический паспорт
- другие документы		

Пациент __________________________________________________ (Ф.И.О.)
Подпись____________  
Дата _________________ время ________________

Лечащий врач ____________________________ ФИО
Подпись _____________________
Дата ________________________, время _________
Приложение № 2 к соглашению 
Об использовании медицинского изделия Пациента 
при оказании медицинской услуги

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Настоящим я, __________________ФИО пациента_________________ подтверждаю, что лечащим врачом ФИО_____________________________ мне разъяснены особые свойства медицинского изделия _______________________ (наименование), которые могут повлечь за собой его полную или частичную утрату (повреждение), возможные риски и последствия для здоровья в результате использования изделия а именно:

№	Особые свойства изделия, которые могут повлечь за собой его полную или частичную утрату (повреждение)	Возможные риски и последствия для здоровья Пациента в результате использования изделия:	
1			
2			
3			

Настоящим я подтверждаю свое согласие на получение медицинской услуги ____________ с использованием медицинского изделия ____________________________ с учетом возможных рисков и последствий для моего здоровья. 

Пациент __________________________________________________ (Ф.И.О.)
Подпись____________  
Дата _________________
Об особых свойствах и рисках медицинского изделия предупредил:
Лечащий врач ____________________________ ФИО
Подпись _____________________