Приложение 4
к приказу от16.06.2023г. Об утверждении форм документов  по оказанию платных медицинских услуг

УВЕДОМЛЕНИЕ    
О НЕСОБЛЮДЕНИИИ НАЗНАЧЕНИЙ (РЕКОМЕНДАЦИЙ) ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ   

Настоящим ООО"МедЛайн" уведомляет пациента (ФИО, дата рождения, паспортные данные, адрес места жительства)______________________________________________
________________________________________________________________    о том, что при оказании платной медицинской услуги ___________________________________________(наименование услуги), несоблюдение назначений (рекомендаций) исполнителя, врача (медицинского работника) (указать ФИО, должность специалиста)____________________________, оказывающего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, кратности, дозировок, сроков приема лекарственных препаратов, иное (указать, что именно)________________________________могут снизить качество оказываемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

Должность, ФИО, подпись ответственного лица
_______________________________________
Дата получения ______________

Подпись пациента ____________/_____________________________________
ФИО полностью собственноручно