Приложение 5
к приказу от16.06.2023г.Об утверждении форм документов по оказанию платных медицинских услуг

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ       

 Я (ФИО)_______________________________________________________
_______________________________________________________________ ознакомлен(а) с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи информирован(а).
Мне разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи.
Я ознакомлен с тем, что могу получить аналогичную медицинскую помощь  также в других медицинских организациях на других условиях.
Своей подписью я подтверждаю свое согласие на получение платных  медицинских услуг в ООО "МедЛайн"

Дата________________20___г.

Подпись_____________