Приложение 6
к приказу от16.06.2023г.  Об утверждении форм документов по оказанию платных медицинских услуг

Оформляется как приложение  к договору 
на оказание платных медицинских услуг №____ от _________

СМЕТА
на оказание платных медицинских услуг  
№	Наименование медицинской услуги	Стоимость	Срок оказания 	Специалист (ФИО, должность), кабинет	Примечание	
1						
2						
3						
4						
5						
6						

Исполнитель:  
Медицинская организация

Главный врач _______________
_____________________________
                        
М.П. 	Пациент __________________________________________________ (ФИО)
Адрес:______________________________________________________________
Телефон: ________________

Подпись ____________  

Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, используемых для оказания медицинских услуг
№	Наименование лекарственного препарата или медицинского изделия	Стоимость	
1			
2			
3			

Сведения о специалистах, оказывающих платные медицинские услуги
Наименование 
медицинской услуги	ФИО, должность специалиста, оказывающего услугу	Сведения о квалификации и образовании специалиста	

			

Исполнитель:  
Медицинская организация

Главный врач_________________
______________________________                         
М.П. 	Пациент __________________________________________________ (ФИО)
Адрес:______________________________________________________________
Телефон: ________________

Подпись ____________