Приложение № 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 574н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя в связи
с изменением места жительства
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество)	
2. Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Прошу		вручить/		направить * мне один экземпляр уведомления о регистрации в	
территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства.
Подпись заявителя  

Дата  
(Число, месяц (прописью), год)