Зарегистрировано в Минюсте России 2 апреля 2013 г. N 27964

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 19.11.2020 N 1235н)

В соответствии со статьями 14, 46, 54 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) и пунктом 46 плана первоочередных мероприятий до 2014 года по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2012 г. N 1916-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 43, ст. 5908) приказываю:
1. Утвердить:
Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению N 1;
учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" согласно приложению N 2;
отчетную форму N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" согласно приложению N 3.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2011 г., регистрационный N 20446).

Министр
В.И. СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 19.11.2020 N 1235н)

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинские организации), диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризация).
Настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - несовершеннолетних).
2. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, <1> и осуществляется в отношении пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
--------------------
<1> Часть 4 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона.
3. Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", "неврологии", "офтальмологии", "детской хирургии", "психиатрии", "оториноларингологии" <1> или "оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)", "акушерству и гинекологии" <1> или "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", "стоматологии детской", "травматологии и ортопедии", "детской урологии-андрологии", "детской эндокринологии", "лабораторной диагностике", "клинической лабораторной диагностике", "функциональной диагностике", "ультразвуковой диагностике" и "рентгенологии".
--------------------
<1> Для лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; N 37, ст. 5002).

4. В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в пункте 2 настоящего Порядка, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.
5. В случае если у медицинских организаций, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "урологии", "детской хирургии", "эндокринологии", "психиатрии" или "стоматологии общей практики", отсутствует:
1) врач - детский уролог-андролог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом - детским хирургом или врачом-урологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологических заболеваний у детей;
2) врач-стоматолог детский, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-стоматологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии у детей;
3) врач - детский эндокринолог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-эндокринологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей;
4) врач-психиатр детский (врач-психиатр подростковый), то диспансеризация может быть осуществлена врачом-психиатром, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей психиатрической патологии у детей.
6. Проведение диспансеризации организуют стационарные учреждения, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - стационарные учреждения) совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.
7. Диспансеризация проводится на основании составляемых в стационарном учреждении поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в предстоящем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения), полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (далее - список).
Список утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения и не позднее чем за 2 месяца до начала календарного года направляется руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения в медицинскую организацию, указанную в пункте 2 настоящего Порядка.
В случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, руководитель (уполномоченное должностное лицо) стационарного учреждения представляет до 20 числа текущего месяца дополнительный список в медицинскую организацию.
8. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) медицинской организации на основании списка составляет календарный план проведения диспансеризации с указанием сведений о враче-педиатре, враче-педиатре участковом, враче общей практики (семейном враче) медицинской организации, ответственном за проведение диспансеризации (далее - врач, ответственный за проведение диспансеризации), лабораторных, инструментальных и иных исследований, даты и времени их проведения, числа несовершеннолетних по каждой возрастной группе (далее - план).
План согласовывается с руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения, утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) медицинской организации не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации, в том числе врачей, ответственных за проведение диспансеризации.
9. Диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
При диспансеризации несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет, профилактические медицинские осмотры не проводятся.
10. Диспансеризация проводится в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
11. Диспансеризация проводится медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению к настоящему Порядку (далее - Перечень исследований).
12. Информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученная по результатам медицинских осмотров, предоставляется лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в проведении медицинских осмотров. В отношении лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона, информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю, а в отношении лица, достигшего указанного возраста, но не приобретшего дееспособность в полном объеме, этому лицу, а также до достижения этим лицом совершеннолетия его законному представителю. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 19.11.2020 N 1235н)
13. В случае если при проведении диспансеризации выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых имеются основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий, медицинская организация обязана обеспечить информирование об этом органов внутренних дел в соответствии с Порядком информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 565н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июля 2012 г., регистрационный N 25004).
14. При проведении диспансеризации учитываются результаты диагностики, медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, внесенные в историю развития ребенка и (или) медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов и (или) медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты осмотра и (или) исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра и (или) исследования.
15. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, врач, ответственный за проведение диспансеризации, врачи-специалисты, участвующие в проведении диспансеризации, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование с указанием даты и места их проведения.
16. Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций <1> (I этап).
--------------------
<1> В соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, диспансеризация является завершенной в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 15 настоящего Порядка, и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап).
17. Общая продолжительность I этапа диспансеризации должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность - не более 45 рабочих дней (I и II этапы).
18. Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов или медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка), где отражаются следующие сведения:
1) данные анамнеза:
о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;
о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;
о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению;
2) данные, полученные при проведении диспансеризации:
объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;
результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;
результаты дополнительных консультаций и исследований, не включенных в Перечень исследований и назначенных в ходе проведения диспансеризации;
диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при диспансеризации, с указанием кода по МКБ, выявлено впервые или нет;
3) оценка физического развития;
4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего;
5) рекомендации:
по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой;
о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ, вида медицинской организации и специальности (должности) врача;
по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и специальности (должности) врача.
19. На основании результатов диспансеризации врач, ответственный за проведение диспансеризации, определяет группу состояния здоровья несовершеннолетнего в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" <1>.
--------------------
<1> Справочно: зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.04.2013, регистрационный N 27961.

20. Медицинская организация, указанная в пункте 2 настоящего Порядка, при наличии (установлении) у несовершеннолетнего заболевания, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской реабилитации, санаторно-курортного лечения, в приоритетном порядке направляет его медицинскую документацию в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для решения вопроса об оказании ему медицинской помощи.
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья в приоритетном порядке обеспечивает организацию несовершеннолетнему медицинской помощи всех видов, включая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение.
21. Медицинская организация на основании результатов диспансеризации, внесенных в историю развития ребенка, оформляет, в том числе в электронном виде, учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" (далее - карта осмотра), утвержденную настоящим приказом, на каждого несовершеннолетнего, прошедшего диспансеризацию.
22. Карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых по завершении диспансеризации выдается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителю (уполномоченному должностному лицу) стационарного учреждения, второй экземпляр - хранится в медицинской организации в течение 5 лет.
Медицинская организация на основании карт осмотра осуществляет ведение системы электронного мониторинга диспансеризации, в которую вносятся сведения о прохождении несовершеннолетними диспансеризации ежемесячно, до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года - до 20 января года, следующего за отчетным.
23. По итогам проведения диспансеризации медицинская организация не позднее чем через 15 рабочих дней после завершения календарного года заполняет отчетную форму N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" (далее - отчет), утвержденную настоящим приказом.
24. Отчет составляется в двух экземплярах, утверждается руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации, указанной в пункте 2 настоящего Порядка.
Один экземпляр отчета направляется медицинской организацией в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, второй экземпляр отчета хранится в медицинской организации, проводившей диспансеризацию, в течение 10 лет.
25. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья:
1) обеспечивает ведение мониторинга проведения диспансеризации в электронном виде;
2) обобщает и анализирует результаты диспансеризации в субъекте Российской Федерации;
3) направляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации отчет о проведении диспансеризации в субъекте Российской Федерации не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным годом.

Приложение
к Порядку проведения
диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСМОТРОВ И ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
1. Осмотры врачами:
врач-педиатр,
врач-невролог,
врач-офтальмолог,
врач - детский хирург,
врач-оториноларинголог,
врач-акушер-гинеколог <1>,
врач-травматолог-ортопед,
врач-психиатр детский (до возраста 14 лет),
врач - детский уролог-андролог <1>,
врач-стоматолог детский (с возраста 3 лет),
врач - детский эндокринолог (с возраста 5 лет),
врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет).
--------------------
<1> Медицинский осмотр врача - детского уролога-андролога проходят мальчики, врача-акушера-гинеколога - девочки.

2. Клинический анализ крови.
3. Клинический анализ мочи.
4. Исследование уровня глюкозы в крови.
5. Электрокардиография.
6. Флюорография (с возраста 15 лет).
7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы <1>, органов репродуктивной сферы <1> и тазобедренных суставов <2>.
--------------------
<1> Ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов репродуктивной сферы проводится детям, начиная 7-летнего возраста.
<2> Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.

8. Нейросонография <1>.
--------------------
<1> Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/у-13

КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
1. Полное наименование стационарного учреждения __________________________________________________________________________________________________.
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): _________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).
1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: _____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
2.2. Дата рождения: __________________________________________________.
2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).
2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).
3. Полис обязательного медицинского страхования:
серия ____________ N __________________.
Страховая медицинская организация: ______________________________________________________________________________________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________________________________________________________________________________.
4. Дата поступления в стационарное учреждение: ____________________________________________________________________________________________________.
5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).
5.1. Дата выбытия: ___________________________________________________.
6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: _______________________________________________________________________________(указать причину).
7. Адрес места жительства: ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
8. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи: ________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи: ________________________________________________________________________________________________________________________.
10. Дата начала диспансеризации: _____________________________________.
11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей диспансеризацию: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: _________ (число дней) __________ (месяцев) __________ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см) ____________; окружность головы (см) _________________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______;
рост (см) ___________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _____________________;
моторная функция (возраст развития) ___________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ____________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _______________.
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ <1>).
15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.
16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
16.1. Практически здоров ______________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ).
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно- курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена
впервые (дата) ___________________________________________; дата последнего освидетельствования ______________________________________.
16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:
дата назначения: _________________________________;
выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16.9. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту <2>; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Врач	 	 	 	
 	(подпись)	 	(фамилия и инициалы)	
Руководитель
медицинской организации	 	 	 	
 	(подпись)	 	(фамилия и инициалы)	
Дата заполнения "__" _______________ 20__ г.	 	М.П.	
--------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<2> В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).

Примечание:
Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

Отчетная форма N 030-Д/с/о-13

СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЗА ____________ 20__ ГОД

по	 	
 	(наименование субъекта Российской Федерации)	

Представляют: 	Сроки представления 	
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию несовершеннолетних: 	Ежегодно до 20 января 	
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения 	 	
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: 	Ежегодно до 15 февраля 	
в Минздрав России 	 	

Наименование отчитывающейся организации: 	
Юридический адрес: 	
1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек), из них:
1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек), из них:
1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ________ (человек),
1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ________ (человек),
1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ______ (человек),
1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ______ (человек).
2. Число детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.):
2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ______ (человек), из них:
2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ________ (человек),
2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ________ (человек),
2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ______ (человек),
2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ______ (человек).
3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:
3.1. всего не прошли _____ (человек), ______ (удельный вес от п. 1.1.), из них:
3.1.1. не явились ______ (человек), ________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек), ___________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.3. смена места жительства _______ (человек), ________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.4. не в полном объеме ______ (человек), _____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____________ (человек), ___________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
3.1.6.1 ________ (причина) _______ (человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.),
3.1.6.2 ________ (причина) _______ (человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.) и т.д.
4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно

N п/п 	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) 	Код по МКБ <1> 	Всего зарегистрировано заболеваний 	в том числе у мальчиков (из графы 4) 	Выявлено впервые (из графы 4) 	в том числе у мальчиков (из графы 6) 	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода 	
							Всего 	в том числе мальчиков (из графы 8) 	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) 	в том числе мальчиков (из графы 10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
1. 	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: 	A00 - B99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1. 	туберкулез 	A15 - A19 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2. 	ВИЧ-инфекция, СПИД 	B20 - B24 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. 	Новообразования 	C00 - D48 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. 	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 	D50 - D89 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1. 	анемии 	D50 - D53 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. 	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 	E00 - E90 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1. 	сахарный диабет 	E10 - E14 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2. 	недостаточность питания 	E40 - E46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3. 	ожирение 	E66 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.4. 	задержка полового развития 	E30.0 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.5. 	преждевременное половое развитие 	E30.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. 	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: 	F00 - F99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1. 	умственная отсталость 	F70 - F79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. 	Болезни нервной системы, из них: 	G00 - G98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1. 	церебральный паралич и другие паралитические синдромы 	G80 - G83 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. 	Болезни глаза и его придаточного аппарата 	H00 - H59 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. 	Болезни уха и сосцевидного отростка 	H60 - H95 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. 	Болезни системы кровообращения 	I00 - I99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. 	Болезни органов дыхания, из них: 	J00 - J99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.1. 	астма, астматический статус 	J45 - J46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11. 	Болезни органов пищеварения 	K00 - K93 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. 	Болезни кожи и подкожной клетчатки 	L00 - L99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. 	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: 	M00 - M99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.1. 	кифоз, лордоз, сколиоз 	M40 - M41 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. 	Болезни мочеполовой системы, из них: 	N00 - N99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.1. 	болезни мужских половых органов 	N40 - N51 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.2. 	нарушения ритма и характера менструаций 	N91 - N94.5 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.3. 	воспалительные заболевания женских тазовых органов 	N70 - N77 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.4. 	невоспалительные болезни женских половых органов 	N83 - N83.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.5. 	болезни молочной железы 	N60 - N64 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. 	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 	P00 - P96 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16. 	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 	Q00 - Q99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.1. 	развития нервной системы 	Q00 - Q07 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.2. 	системы кровообращения 	Q20 - Q28 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.3. 	костно-мышечной системы 	Q65 - Q79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.4. 	женских половых органов 	Q50 - Q52 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.5. 	мужских половых органов 	Q53 - Q55 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17. 	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 	S00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18. 	Прочие 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19. 	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 	A00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 9 лет включительно

N п/п 	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) 	Код по МКБ 	Всего зарегистрировано заболеваний 	в том числе у мальчиков (из графы 4) 	Выявлено впервые (из графы 4) 	в том числе у мальчиков (из графы 6) 	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода 	
							Всего 	в том числе мальчиков (из графы 8) 	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) 	в том числе мальчиков (из графы 10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
1. 	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: 	A00 - B99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1. 	туберкулез 	A15 - A19 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2. 	ВИЧ-инфекция, СПИД 	B20 - B24 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. 	Новообразования 	C00 - D48 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. 	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 	D50 - D89 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1. 	анемии 	D50 - D53 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. 	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 	E00 - E90 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1. 	сахарный диабет 	E10 - E14 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2. 	недостаточность питания 	E40 - E46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3. 	ожирение 	E66 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.4. 	задержка полового развития 	E30.0 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.5. 	преждевременное половое развитие 	E30.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. 	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: 	F00 - F99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1. 	умственная отсталость 	F70 - F79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. 	Болезни нервной системы, из них: 	G00 - G98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1. 	церебральный паралич и другие паралитические синдромы 	G80 - G83 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. 	Болезни глаза и его придаточного аппарата 	H00 - H59 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. 	Болезни уха и сосцевидного отростка 	H60 - H95 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. 	Болезни системы кровообращения 	I00 - I99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. 	Болезни органов дыхания, из них: 	J00 - J99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.1. 	астма, астматический статус 	J45 - J46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11. 	Болезни органов пищеварения 	K00 - K93 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. 	Болезни кожи и подкожной клетчатки 	L00 - L99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. 	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: 	M00 - M99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.1. 	кифоз, лордоз, сколиоз 	M40 - M41 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. 	Болезни мочеполовой системы, из них: 	N00 - N99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.1. 	болезни мужских половых органов 	N40 - N51 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.2. 	нарушения ритма и характера менструаций 	N91 - N94.5 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.3. 	воспалительные заболевания женских тазовых органов 	N70 - N77 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.4. 	невоспалительные болезни женских половых органов 	N83 - N83.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.5. 	болезни молочной железы 	N60 - N64 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. 	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 	P00 - P96 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16. 	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 	Q00 - Q99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.1. 	развития нервной системы 	Q00 - Q07 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.2. 	системы кровообращения 	Q20 - Q28 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.3. 	костно-мышечной системы 	Q65 - Q79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.4. 	женских половых органов 	Q50 - Q52 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.5. 	мужских половых органов 	Q53 - Q55 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17. 	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 	S00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18. 	Прочие 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19. 	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 	A00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10 до 14 лет включительно

N п/п 	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) 	Код по МКБ 	Всего зарегистрировано заболеваний 	в том числе у мальчиков (из графы 4) 	Выявлено впервые (из графы 4) 	в том числе у мальчиков (из графы 6) 	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода 	
							Всего 	в том числе мальчиков (из графы 8) 	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) 	в том числе мальчиков (из графы 10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
1. 	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: 	A00 - B99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1. 	туберкулез 	A15 - A19 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2. 	ВИЧ-инфекция, СПИД 	B20 - B24 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. 	Новообразования 	C00 - D48 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. 	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 	D50 - D89 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1. 	анемии 	D50 - D53 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. 	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 	E00 - E90 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1. 	сахарный диабет 	E10 - E14 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2. 	недостаточность питания 	E40 - E46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3. 	ожирение 	E66 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.4. 	задержка полового развития 	E30.0 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.5. 	преждевременное половое развитие 	E30.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. 	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: 	F00 - F99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1. 	умственная отсталость 	F70 - F79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. 	Болезни нервной системы, из них: 	G00 - G98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1. 	церебральный паралич и другие паралитические синдромы 	G80 - G83 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. 	Болезни глаза и его придаточного аппарата 	H00 - H59 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. 	Болезни уха и сосцевидного отростка 	H60 - H95 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. 	Болезни системы кровообращения 	I00 - I99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. 	Болезни органов дыхания, из них: 	J00 - J99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.1. 	астма, астматический статус 	J45 - J46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11. 	Болезни органов пищеварения 	K00 - K93 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. 	Болезни кожи и подкожной клетчатки 	L00 - L99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. 	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: 	M00 - M99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.1. 	кифоз, лордоз, сколиоз 	M40 - M41 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. 	Болезни мочеполовой системы, из них: 	N00 - N99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.1. 	болезни мужских половых органов 	N40 - N51 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.2. 	нарушения ритма и характера менструаций 	N91 - N94.5	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.3. 	воспалительные заболевания женских тазовых органов 	N70 - N77 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.4. 	невоспалительные болезни женских половых органов 	N83 - N83.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.5. 	болезни молочной железы 	N60 - N64 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. 	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 	P00 - P96 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16. 	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 	Q00 - Q99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.1. 	развития нервной системы 	Q00 - Q07 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.2. 	системы кровообращения 	Q20 - Q28 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.3. 	костно-мышечной системы 	Q65 - Q79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.4. 	женских половых органов 	Q50 - Q52 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.5. 	мужских половых органов 	Q53 - Q55 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17. 	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 	S00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18. 	Прочие 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19. 	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 	A00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно

N п/п 	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) 	Код по МКБ 	Всего зарегистрировано заболеваний 	в том числе у мальчиков (из графы 4) 	Выявлено впервые (из графы 4) 	в том числе у мальчиков (из графы 6) 	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода 	
							Всего 	в том числе мальчиков (из графы 8) 	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) 	в том числе мальчиков (из графы 10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
1. 	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: 	A00 - B99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1. 	туберкулез 	A15 - A19 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2. 	ВИЧ-инфекция, СПИД 	B20 - B24 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. 	Новообразования 	C00 - D48 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. 	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 	D50 - D89 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1. 	анемии 	D50 - D53 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. 	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 	E00 - E90 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1. 	сахарный диабет 	E10 - E14 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2. 	недостаточность питания 	E40 - E46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3. 	ожирение 	E66 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.4. 	задержка полового развития 	E30.0 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.5. 	преждевременное половое развитие 	E30.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. 	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: 	F00 - F99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1. 	умственная отсталость 	F70 - F79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. 	Болезни нервной системы, из них: 	G00 - G98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1. 	церебральный паралич и другие паралитические синдромы 	G80 - G83 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. 	Болезни глаза и его придаточного аппарата 	H00 - H59 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. 	Болезни уха и сосцевидного отростка 	H60 - H95 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. 	Болезни системы кровообращения 	I00 - I99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. 	Болезни органов дыхания, из них: 	J00 - J99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.1. 	астма, астматический статус 	J45 - J46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11. 	Болезни органов пищеварения 	K00 - K93 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. 	Болезни кожи и подкожной клетчатки 	L00 - L99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. 	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: 	M00 - M99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.1. 	кифоз, лордоз, сколиоз 	M40 - M41 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. 	Болезни мочеполовой системы, из них: 	N00 - N99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.1. 	болезни мужских половых органов 	N40 - N51 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.2. 	нарушения ритма и характера менструаций 	N91 - N94.5 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.3. 	воспалительные заболевания женских тазовых органов 	N70 - N77 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.4. 	невоспалительные болезни женских половых органов 	N83 - N83.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.5. 	болезни молочной железы 	N60 - N64 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. 	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 	P00 - P96 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16. 	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 	Q00 - Q99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.1. 	развития нервной системы 	Q00 - Q07 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.2. 	системы кровообращения 	Q20 - Q28 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.3. 	костно-мышечной системы 	Q65 - Q79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.4. 	женских половых органов 	Q50 - Q52 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.5. 	мужских половых органов 	Q53 - Q55 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17. 	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 	S00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18. 	Прочие 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19. 	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 	A00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно

N п/п 	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) 	Код по МКБ 	Всего зарегистрировано заболеваний 	в том числе у мальчиков (из графы 4) 	Выявлено впервые (из графы 4) 	в том числе у мальчиков (из графы 6) 	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода 	
							Всего 	в том числе мальчиков (из графы 8) 	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) 	в том числе мальчиков (из графы 10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
1. 	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: 	A00 - B99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1. 	туберкулез 	A15 - A19 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2. 	ВИЧ-инфекция, СПИД 	B20 - B24 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. 	Новообразования 	C00 - D48 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. 	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 	D50 - D89 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1. 	анемии 	D50 - D53 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. 	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 	E00 - E90 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1. 	сахарный диабет 	E10 - E14 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2. 	недостаточность питания 	E40 - E46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3. 	ожирение 	E66 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.4. 	задержка полового развития 	E30.0 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.5. 	преждевременное половое развитие 	E30.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. 	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: 	F00 - F99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1. 	умственная отсталость 	F70 - F79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. 	Болезни нервной системы, из них: 	G00 - G98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1. 	церебральный паралич и другие паралитические синдромы 	G80 - G83 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. 	Болезни глаза и его придаточного аппарата 	H00 - H59 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. 	Болезни уха и сосцевидного отростка 	H60 - H95 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. 	Болезни системы кровообращения 	I00 - I99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. 	Болезни органов дыхания, из них: 	J00 - J99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.1. 	астма, астматический статус 	J45 - J46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11. 	Болезни органов пищеварения 	K00 - K93 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. 	Болезни кожи и подкожной клетчатки 	L00 - L99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. 	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: 	M00 - M99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.1. 	кифоз, лордоз, сколиоз 	M40 - M41 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. 	Болезни мочеполовой системы, из них: 	N00 - N99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.1. 	болезни мужских половых органов 	N40 - N51 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.2. 	нарушения ритма и характера менструаций 	N91 - N94.5 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.3. 	воспалительные заболевания женских тазовых органов 	N70 - N77 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.4. 	невоспалительные болезни женских половых органов 	N83 - N83.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.5. 	болезни молочной железы 	N60 - N64 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. 	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 	P00 - P96 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16. 	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 	Q00 - Q99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.1. 	развития нервной системы 	Q00 - Q07 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.2. 	системы кровообращения 	Q20 - Q28 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.3. 	костно-мышечной системы 	Q65 - Q79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.4. 	женских половых органов 	Q50 - Q52 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.5. 	мужских половых органов 	Q53 - Q55 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17. 	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 	S00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18. 	Прочие 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19. 	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 	A00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно

N п/п 	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) 	Код по МКБ 	Всего зарегистрировано заболеваний 	в том числе у мальчиков (из графы 4) 	Выявлено впервые (из графы 4) 	в том числе у мальчиков (из графы 6) 	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода 	
							Всего 	в том числе мальчиков (из графы 8) 	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) 	в том числе мальчиков (из графы 10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
1. 	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: 	A00 - B99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1. 	туберкулез 	A15 - A19 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2. 	ВИЧ-инфекция, СПИД 	B20 - B24 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. 	Новообразования 	C00 - D48 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. 	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 	D50 - D89 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1. 	анемии 	D50 - D53 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. 	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 	E00 - E90 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1. 	сахарный диабет 	E10 - E14 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2. 	недостаточность питания 	E40 - E46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3. 	ожирение 	E66 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.4. 	задержка полового развития 	E30.0 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.5. 	преждевременное половое развитие 	E30.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. 	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: 	F00 - F99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1. 	умственная отсталость 	F70 - F79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. 	Болезни нервной системы, из них: 	G00 - G98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1. 	церебральный паралич и другие паралитические синдромы 	G80 - G83 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. 	Болезни глаза и его придаточного аппарата 	H00 - H59 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. 	Болезни уха и сосцевидного отростка 	H60 - H95 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. 	Болезни системы кровообращения 	I00 - I99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. 	Болезни органов дыхания, из них: 	J00 - J99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.1. 	астма, астматический статус 	J45 - J46 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11. 	Болезни органов пищеварения 	K00 - K93 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. 	Болезни кожи и подкожной клетчатки 	L00 - L99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. 	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: 	M00 - M99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13.1. 	кифоз, лордоз, сколиоз 	M40 - M41 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. 	Болезни мочеполовой системы, из них: 	N00 - N99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.1. 	болезни мужских половых органов 	N40 - N51 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.2. 	нарушения ритма и характера менструаций 	N91 - N94.5 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.3. 	воспалительные заболевания женских тазовых органов 	N70 - N77 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.4. 	невоспалительные болезни женских половых органов 	N83 - N83.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14.5. 	болезни молочной железы 	N60 - N64 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. 	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 	P00 - P96 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16. 	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 	Q00 - Q99 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.1. 	развития нервной системы 	Q00 - Q07 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.2. 	системы кровообращения 	Q20 - Q28 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.3. 	костно-мышечной системы 	Q65 - Q79 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.4. 	женских половых органов 	Q50 - Q52 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16.5. 	мужских половых органов 	Q53 - Q55 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17. 	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 	S00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18. 	Прочие 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19. 	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 	A00 - T98 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения и медицинской реабилитации детей по результатам проведения настоящей диспансеризации:
10.1. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей 	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
10.2. Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <2>

Возраст детей 	Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
	абс. 	% (из гр. 2 п. 10.1) 	абс. 	% (из гр. 3. п. 10.1) 	абс. 	% (из гр. 4 п. 10.1) 	абс. 	% (из гр. 5 п. 10.1) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 10.1) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.3. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях

Возраст детей 	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
10.4. Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях <2>

Возраст детей 	Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
	абс. 	% (из гр. 2 п. 10.3) 	абс. 	% (из гр. 3. п. 10.3) 	абс. 	% (из гр. 4 п. 10.3) 	абс. 	% (из гр. 5 п. 10.3) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 10.3) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10.5. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей 	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
10.6. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей 	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	в санаторно-курортных организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
10.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей 	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
10.8. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях

Возраст детей 	Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	в санаторно-курортных организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
11. Результаты лечения, медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортного лечения детей до проведения настоящей диспансеризации:
11.1. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей 	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
11.2. Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <3>

Возраст детей 	Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
	абс. 	% (из гр. 2 п. 11.1) 	абс. 	% (из гр. 3 п. 11.1) 	абс. 	% (из гр. 4 п. 11.1) 	абс. 	% (из гр. 5 п. 11.1) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 11.1) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11.3. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:
11.3.1. не прошли всего __________ (человек), из них:
11.3.1.1. не явились ________________ (человек);
11.3.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);
11.3.1.3. смена места жительства ___________ (человек);
11.3.1.4. не в полном объеме _____________ (человек);
11.3.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);
11.3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.3.1.6.1. ____________________ (причина) _____ (человек);
11.3.1.6.2. ____________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
11.4. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей 	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
11.5. Проведено лечение в стационарных условиях <3>

Возраст детей 	Проведено лечение в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	в санаторно-курортных организациях 	
	абс. 	% (из гр. 2 п. 11.4) 	абс. 	% (из гр. 3 п. 11.4) 	абс. 	% (из гр. 4 п. 11.4) 	абс. 	% (из гр. 5 п. 11.4) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 11.4) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 11.4) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	 	 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11.6. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в стационарных условиях:
11.6.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:
11.6.1.1. не явились __________________ (человек);
11.6.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);
11.6.1.3. смена места жительства _________ (человек);
11.6.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);
11.6.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);
11.6.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.6.1.6.1. ___________________ (причина) _____ (человек);
11.6.1.6.2. ___________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
11.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей 	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
11.8. Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <4>

Возраст детей 	Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	
	абс. 	% (из гр. 2 п. 11.7) 	абс. 	% (из гр. 3 п. 11.7) 	абс. 	% (из гр. 4 п. 11.7) 	абс. 	% (из гр. 5 п. 11.7) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 11.7) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11.9. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:
11.9.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:
11.9.1.1. не явились __________________ (человек);
11.9.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);
11.9.1.3. смена места жительства _______ (человек);
11.9.1.4. не в полном объеме __________ (человек);
11.9.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);
11.9.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.9.1.6.1. ___________________ (причина) _____ (человек);
11.9.1.6.2. ___________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
11.10. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях

Возраст детей 	Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	в санаторно-курортных организациях 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
11.11. Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях <4>

Возраст детей 	Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек) 	
	Всего 	в муниципальных медицинских организациях 	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях 	в государственных (федеральных) медицинских организациях 	в частных медицинских организациях 	в санаторно-курортных организациях 	
	абс. 	% (из гр. 2 п. 11.10) 	абс. 	% (из гр. 3 п. 11.10) 	абс. 	% (из гр. 4 п. 11.10) 	абс. 	% (из гр. 5 п. 11.10) 	абс. 	% (из гр. 6 п. 11.10) 	абс. 	% (из гр. 7 п. 11.10) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11.12. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортному лечению в стационарных условиях:
11.12.1. не прошли всего _____________ (человек), из них:
11.12.1.1. не явились ___________________ (человек);
11.12.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____ (человек);
11.12.1.3. смена места жительства ___________ (человек);
11.12.1.4. не в полном объеме _______________ (человек);
11.12.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____ (человек);
11.12.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.12.1.6.1. __________________ (причина) _____ (человек);
11.12.1.6.2. __________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
12. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи:
12.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): ___ чел., в том числе ___ мальчикам;
12.2. оказана (по итогам диспансеризации и т.п. в предыдущем году) ___ чел., в том числе ___ мальчикам.
13. Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде

Возраст детей 	Инвалидность 	
	установлена до проведения настоящего осмотра 	установлена впервые в отчетном периоде 	всего детей-инвалидов (человек) 	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших осмотры 	
	с рождения 	приобретенная 				
	всего (человек) 	процент от общего числа прошедших осмотры 	всего (человек) 	процент от общего числа прошедших осмотры 	всего (человек) 	процент от общего числа прошедших осмотры 			
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов в отчетном периоде

Возраст детей 	Назначено ИПР 	ИПР выполнена полностью 	ИПР выполнена частично 	ИПР начата 	ИПР не выполнена 	
	всего (человек) 	всего (человек) 	процент от назначенного (%) 	всего (человек) 	процент от назначенного (%) 	всего (человек) 	процент от назначенного (%) 	всего (человек) 	процент от назначенного (%) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15. Охват профилактическими прививками в отчетном периоде

Возраст 	Привито в соответствии с национальным календарем профилактических прививок <5> (человек) 	Не привиты по медицинским показаниям 	Не привиты по другим причинам 	
		полностью (человек) 	частично (человек) 	полностью (человек) 	частично (человек) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	
16. Распределение детей по уровню физического развития

Возраст 	Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (человек) 	Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2) 	Отклонения физического развития (человек) (из графы 2) 	
			дефицит массы тела 	избыток массы тела 	низкий рост 	высокий рост 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	
17. Распределение детей по группам состояния здоровья

Наименование показателя 	Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (чел.) 	Группы состояния здоровья 	
		По результатам медицинских осмотров и диспансеризации в предыдущем отчетном периоде 	По результатам диспансеризации в данном отчетном периоде 	
		I 	II 	III 	IV 	V 	I 	II 	III 	IV 	V 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 0 до 4 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 5 до 9 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 10 до 14 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
от 15 до 17 лет включительно 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе мальчиков 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Руководитель медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)	 	 	 	 	 	
 	(должность)	 	(подпись)	 	(Ф.И.О.)	
Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы	 	 	 	 	 	
 	(должность)	 	(подпись)	 	(Ф.И.О.)	
М.П.	 	 	"__" ____ 20__ год	 	 	
 	(номер контактного телефона)	 	(дата составления документа)	 	 	
--------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).
<2> Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и исследования в полном объеме.
<3> Указывается число детей, получивших лечение в полном объеме.
<4> Указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение в полном объеме.
<5> Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).