Форма N 3

                    СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________

                о регистрации по месту пребывания

    Выдано _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., год и место рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

__________________________________________________________________

   (республика, край, область, округ, район, город, пгт, село,

__________________________________________________________________

           деревня, аул, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с "__" ___________ ____ г. по "__" _______________ ____ г.

    Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность

вид __________________________________, серия ______, N __________

дата выдачи "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

      (наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета ___________

__________________________________________________________________

           (наименование органа регистрационного учета)

                   _____________________ (_______________________)

                         (подпись)               (фамилия)

    М.П.                                  "__" ___________ ____ г.