Форма утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15 июня 2017 г. N 713

 Директору 
ООО «Росстройгаз»
в гор.__________________ 
__________________________
                                                                                                                                   Ф.И.О.

ЗАПРОС
о предоставлении технических условий на подключение
(технологическое присоединение) объектов капитального
строительства к сетям газораспределения

    1. Реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (для юридического лица: полное и сокращенное (при наличии) наименование
заявителя, организационно-правовая форма, местонахождение и почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
  (для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя,
               отчество, место жительства и почтовый адрес)
    2. В связи с _____________________________________________________________
                    (подключение (технологическое присоединение) к сети
                    газораспределения объекта капитального строительства;
                    увеличение объема потребления газа и (или) пропускной
                   способности (для сети газораспределения) подключаемого
                     объекта капитального строительства; изменение схемы
                      газоснабжения подключенного объекта капитального
                               строительства - указать нужное)
прошу   выдать   технические   условия   на   подключение  (технологическое
присоединение) к сети газораспределения объекта капитального  строительства
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                          (наименование объекта)
расположенного (проектируемого) по адресу: ________________________________
                                              (местонахождение объекта)
__________________________________________________________________________.
    3. Планируемая величина максимального часового расхода газа ___________
куб. метров (в случае одной точки подключения).
    4.  Планируемая  величина максимального часового расхода газа по каждой
из точек подключения (если их несколько):
    с ____ куб. метров в час;
    с ____ куб. метров в час;
    с ____ куб. метров в час.
    Обоснование необходимости подключения нескольких точек: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
    5.   Планируемый   срок   ввода  в  эксплуатацию  объекта  капитального
строительства (при наличии соответствующей информации) _______________________.
                                                                      (месяц, год)
    6. Дополнительная информация ____________________________________________.
                                   (заполняется по инициативе заявителя)
    7.    В    целях   получения   технических   условий   на   подключение
(технологическое  присоединение)  объекта капитального строительства к сети
газораспределения к настоящему запросу прилагаю следующие документы:
    - доверенность,  иные  документы, подтверждающие полномочия представителя
заявителя   (в   случае   если   заявка   о   подключении  (технологическом
присоединении) подается представителем заявителя);
    - копии    правоустанавливающих    документов,    подтверждающих    право
собственности, или иное законное основание на земельный участок, на котором
располагается  (будет  располагаться)  объект капитального строительства, и
(или) договор о комплексном освоении территории;
    - ситуационный план;
    - расчет планируемого максимального часового расхода газа (не требуется в
случае  планируемого  максимального  часового  расхода газа не более 5 куб.
метров);
     - согласие    основного    абонента   на   подключение   (технологическое
присоединение)  к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного
абонента,  а  также  на  строительство  газопровода  на  земельном  участке
основного  абонента,  если подключение осуществляется на земельном участке,
правообладателем которого является основной абонент (в случае подключения к
сетям  газораспределения  и  (или)  газопотребления,  принадлежащим третьим
лицам);
    - копия   акта  о  подключении  (технологическом  присоединении)  объекта
капитального  строительства  лица,  которое уступает право на использование
мощности,   или   иные   документы,  подтверждающие  параметры  подключения
(технологического  присоединения)  такого  объекта,  и заверенная сторонами
копия заключенного соглашения об уступке права на использование мощности, а
также документы, удостоверяющие размер снижения потребления газа;
    - копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное
основание   на   объект  капитального  строительства  в  случае  завершения
строительства указанного объекта;
    - заверенная   в  установленном  порядке  копия  договора  о  пользовании
объектами   инфраструктуры   и   другим  имуществом  общего  пользования  в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  садоводческих,  огороднических и
дачных  некоммерческих  объединениях  граждан"  (в  случае если подключение
осуществляется с использованием объектов инфраструктуры и другого имущества
общего пользования);
    - решение общего собрания членов некоммерческого объединения о назначении
уполномоченного   лица  на  подачу  запроса  о  предоставлении  технических
условий;
    - копия  разработанной  и утвержденной в соответствии с законодательством
Российской   Федерации   документации   по  планировке  территории  (проект
планировки  территории  и  проект  межевания территории), предусматривающей
строительство   сети  газопотребления  в  пределах  территории,  подлежащей
комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического
присоединения)   объектов   капитального   строительства,  расположенных  в
пределах территории, подлежащей комплексному освоению).

Заявитель (юридическое лицо):
_______________________  _______________  _________________________________
      (должность)                (подпись)               (фамилия, имя, отчество
                                                        заявителя, контактный телефон)

Заявитель (физическое лицо):
_______________________  _______________  _________________________________
                                    (подпись)          (фамилия, имя, отчество
                                                     заявителя, контактный телефон)