Форма утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15 июня 2017 г. N 713

Директору 
ООО «Росстройгаз» 
в гор._____________________
___________________________
                                                                             Ф.И.О.

ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении (технологическом
присоединении) объектов капитального строительства
к сети газораспределения

    1. Реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (для юридического лица: полное наименование и государственный
  регистрационный номер записи, вносимой в Единый государственный реестр
  юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - государственный
  регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр
   индивидуальных предпринимателей, дата ее внесения в реестр, почтовый
         адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс,
                         адрес электронной почты)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________телефон: (_______________________
  (для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя,
    отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,
  удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской
  Федерации, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны,
                      факс, адрес электронной почты)
    2. В связи с ____________________________________________________________
                     (подключение (технологическое присоединение) к сети
                    газораспределения объекта капитального строительства;
                    увеличение объема потребления газа и (или) пропускной
                   способности (для сети газораспределения) подключаемого
                     объекта капитального строительства; изменение схемы
                      газоснабжения подключенного объекта капитального
                               строительства - указать нужное)
прошу  заключить  договор  о  подключении  (технологическом  присоединении)
объекта капитального строительства к сети газораспределения _____________________
__________________________________________________________________________,
             (наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
                                   (местонахождение объекта)
    3. Планируемая величина максимального часового расхода газа ________________
___________________________________________________________ куб. метров.
     (указывается, если ранее технические условия не выдавались)
    4.  Максимальная  нагрузка  (часовой  расход  газа)  по каждой из точек
подключения (указывается, если ранее технические условия не выдавались):
    с ____ куб. метров в час;
    с ____ куб. метров в час;
    с ____ куб. метров в час.
    5. Характер потребления газа _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта -
          для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
    6.  Сроки  проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта
капитального строительства (в том числе по этапам и очередям) ___________________
__________________________________________________________________________.
                               (месяц, год)
    7. Планируемое  распределение  максимального  часового   расхода   газа
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                          (по этапам и очередям)
    8. Номер   и   дата   выдачи полученных   ранее   технических   условий
__________________________________________________________________________.
                     (при наличии технических условий)
    9. Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком и
(или) договор о комплексном освоении территории ______________________________
__________________________________________________________________________.
        (указываются, если ранее технические условия не выдавались)
    10. Дополнительная информация __________________________________________
__________________________________________________________________________.
                            (представляется по инициативе заявителя)
    11.   В   целях  заключения  договора  о  подключении  (технологическом
присоединении)  объекта капитального строительства к сети газораспределения
к настоящей заявке прилагаю следующие документы:
    - доверенность    или    иные    документы,   подтверждающие   полномочия
представителя    заявителя    (в   случае   если   заявка   о   подключении
(технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
    - копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное
основание  на  объект капитального строительства и (или) земельный участок,
на   котором   расположены   (будут   располагаться)  объекты  капитального
строительства  заявителя, и (или) договор о комплексном освоении территории
(прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по
сравнению  со  сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для
получения технических условий). В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства объектов сетей газораспределения;
    - ситуационный  план  (прилагается,  если  сведения, содержащиеся в таких
документах,  изменились  по  сравнению со сведениями, ранее представленными
заявителем исполнителю для получения технических условий);
    - расчет   максимального   часового  расхода  газа  (не  требуется,  если
планируемый  максимальный  часовой  расход  газа  не  более  5 куб. метров)
(прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по
сравнению  со  сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для
получения технических условий);
    - согласие    основного    абонента   на   подключение   (технологическое
присоединение)  к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного
абонента,  а  также  на  строительство  газопровода  на  земельном  участке
основного  абонента,  если подключение осуществляется на земельном участке,
правообладателем которого является основной абонент (в случае подключения к
сетям  газораспределения  и  (или)  газопотребления,  принадлежащим третьим
лицам)   (прилагается,  если  сведения,  содержащиеся  в  таких  документах
изменились  по  сравнению  со  сведениями, ранее представленными заявителем
исполнителю для получения технических условий);
    - заверенная   в  установленном  порядке  копия  договора  о  пользовании
объектами   инфраструктуры   и   другим  имуществом  общего  пользования  в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  садоводческих,  огороднических и
дачных  некоммерческих  объединениях  граждан"  (в случае, если подключение
осуществляется с использованием объектов инфраструктуры и другого имущества
общего   пользования)   некоммерческого   объединения   (прилагается,  если
сведения,  содержащиеся  в  таких  документах,  изменились  по сравнению со
сведениями,  ранее  представленными  заявителем  исполнителю  для получения
технических условий);
    - копии   акта  о  подключении  (технологическом  присоединении)  объекта
капитального  строительства  лица,  которое уступает право на использование
мощности,  или  иных  документов,  подтверждающих параметры его подключения
(технологического присоединения), и заверенная сторонами копия заключенного
соглашения  об  уступке права на использование мощности, а также документы,
удостоверяющие   размер   снижения   потребления  газа  (прилагается,  если
сведения,  содержащиеся  в  таких  документах  изменились  по  сравнению со
сведениями,  ранее  представленными  заявителем  исполнителю  для получения
технических условий);
    - решение общего собрания членов некоммерческого объединения о назначении
уполномоченного лица на подачу запроса о предоставлении технических условий
(прилагается,  если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по
сравнению  со  сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для
получения технических условий);
-копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению, в случае необходимости подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в пределах территории, подлежащей комплексному освоению;
    - копия  разработанной  и утвержденной в соответствии с законодательством
Российской   Федерации   документации   по  планировке  территории  (проект
планировки  территории  и  проект  межевания территории), предусматривающей
строительство   сети  газопотребления  в  пределах  территории,  подлежащей
комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического
присоединения)   объектов   капитального   строительства,  расположенных  в
пределах  территории,  подлежащей комплексному освоению) (прилагается, если
сведения,  содержащиеся  в  таких  документах  изменились  по  сравнению со
сведениями,  ранее  представленными  заявителем  исполнителю  для получения
технических условий);
    - топографическая  карта  участка  в масштабе 1:500 (со всеми наземными и
подземными  коммуникациями  и сооружениями), согласованная с организациями,
эксплуатирующими  указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если
заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта
индивидуального жилищного строительства);
    - копии  заключений  газотранспортной организации и газораспределительной
организации,  сеть газораспределения которой технологически связана с сетью
газораспределения  исполнителя  (при  наличии такой сети), о наличии или об
отсутствии   технической   возможности   подключения   (в   случае,   когда
максимальный часовой расход газа превышает 300 куб. метров).

Заявитель (юридическое лицо):
_______________________  _______________  _________________________________
       должность                  (подпись)          (фамилия, имя, отчество
                                                      заявителя, контактный телефон)

Заявитель (физическое лицо):
_______________________  _______________  _________________________________
                                   (подпись)            (фамилия, имя, отчество
                                                        заявителя, контактный телефон)