Приложение № 3
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. № 712н
Форма 22-ПФР
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 
за уплатой страховых взносов		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ) просит произвести:
	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов	(нужное
отметить
знаком “V”)	
			
	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов		
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации	В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	в том числе		
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	по дополнительным тарифам		
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до
1 января 2012 года)	
Страховые взносы								
Пени								
Штрафы								

в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации	В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	в том числе		
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	по дополнительным тарифам		
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до
1 января 2012 года)	
Страховые взносы								
Пени								
Штрафы								

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете *		
ИНН администратора доходов бюджета *		
КПП администратора доходов бюджета *		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов *		
ИНН органа Федерального казначейства *		
КПП органа Федерального казначейства *		
Наименование банка *		
БИК *		
Расчетный счет *		
Код бюджетной классификации *		
Код ОКАТО *		

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов